Բժիշկ Կարպիս Հարպոյեան
Մոնրէալ
Ձայնալարերը կը գտնուին խռչափողին-խռչակին (larynx) մէջ: Անոնց մասին խօսելէ առաջ հարկ է որ ամփոփ ձեւով խօսինք խռչափողի մասին:
Խռչափողը կը կազմէ շնչափողի (trachea) վերին բաժինը: Ան կը գտնուի շնչափողին եւ ընբանին միջեւ եւ վիզին յառաջամասը: Անոր սահմաններն են՝ վերէն՝ ենթա-ըմբանը (hypopharynx), վարէն՝ շնչափողը, առջեւէն վիզի երկու մկանները եւ վահանագեղձը (thyroid gland) ու ետեւէն որկորի վերի բաժինը: Խռչափողը կազմուած է կմախքէ (skeletal) եւ մկանային մասերէ: Կմախքը բաղ-կացած է անզոյգ եւ զոյգ աճառներէ (cartilage): Անզոյգ աճառներն են՝ մակալեզուակը (epiglottis), վահանաճառը (thyroid bone) եւ մատանիաճառը (cricoid bone). Իսկ զոյգ աճառներն են՝ շերեփաճառները (arytenoid carcilages), եղջերաճառները (corniculate cartilages) եւ սեպաճառները (cuneiform cartilages): Մակալեզուակը կը գտնուի խռչափողի վերի մասը եւ կը ծառայէ որպէս կափարիչ՝ պէտք եղած միջոցին գոցելու եւ պաշտպանելու համար խռչափողը: Մնացեալ աճառները իրարու կապուած են կապաններով (ligaments) եւ լորձ-նաթաղանթային ծալքերով: Խռչափողը իր շրջապատին կապուած է արտաքին մկաններով, որոնց միջոցաւ կը շարժի վեր եւ վար: Ան ունի նաեւ ներքին մկաններ: Խռչափողը ունի երկու իսկական ձայնալարեր (true vocal cords), ո-րոնք կը գտնուին խռչափողին սկիզբը: Անոնք ունին հորիզոնական դիրք, կապուած են խռչափողի յառաջամասին եւ յետամասին: Անոնք կը շարժին կամովին խռչափողի ներքին մկաններու պրկումներով ուղեղէն եկած հրա-հանգներուն համաձայն եւ կ՛արտադրեն զանազան ելեւէջներով եւ ուժգնու-թեամբ ձայներ: Տղամարդիկ եւ կիներ ունին տարբեր չափի ձայնալա-րեր: Անոնք աւելի մեծ են տղամարդոց մօտ, քան՝ կիներուն մօտ: Չափահաս տղոց մօտ անոնք կ՛ըլլան մօտաւորապէս 17-25 մմ երկարութեամբ, իսկ չափահաս կիներ մօտ՝ մօտաւորապէս 12.5-17.5 մմ: Անոնք կազմուած են ճերմակագոյն շարակցական (connective tissue) թելերէ եւ շրջապատուած են բարակ թաղան-թային ծալքով: Իսկական ձայնալարերու միջեւ եղած բացութիւնը կը կոչուի ձայնաճեղք (glottis): Ներքին մկանները կը ծառայեն ձայնալարերու շարժման եւ ձայնաճեղքին լայնացումին ու նեղացումին: Իսկական ձայնալարերու վերեւ կը գտնուին ոչ-իսկական ձայնալարերը (false vocal cords), որոնք խլնաթա-ղանթային ծալքեր են: Անոնք ոչ մէկ թերակատարութիւն ունին ձայնի արտադրութեան հետ: Իսկական եւ ոչ իսկական ձայնալարերու միջեւ եղած փոսիկը կը կոչուի խռչափողային ծոց (laryngeal ventricle): Խռչափողի լորձնա-թաղանթը (mucous membrane, epithelium) ըմբանի լորձնաթաղանթի շարու-նակութիւնն է:
Խռչափողը կը բաժնուի չորս մասերու՝
1. Խռչափողի նախադուռը, որ կը կազմէ մակալեզուակի եւ կեղծ ձայնալա-րերու միջեւ եղած տարածքը.
2. Խռչափողի խոռոչը, որ կը կազմէ կեղծ ձայնալարերու եւ իսկական ձայ-նալարերու միջեւ եղած տարածքը.
3. Հագակը-ձայնարանu, այսինքն` ձայնալարերը եւ ձայնաճեղքը:
4. Ենթաձայնալարային տարածք, որ ձայնալարերուն անմիջապէս տակի տա-րածքն է:
Խռչափողը աջ եւ ձախ կողմէն ունի ունի հաւասարապէս երկու ջիղեր՝ վերին եւ ստորին ջիղեր: Իւրաքանչիւր վերին ջիղը կը բաժնուի երկու ճիւղերու, որոնցմէ առաջինը զգայական (sensory) ջիղ է եւ կը ջղաւորէ խռչափողին ներ-քին մակերեսը, իսկ երկրորդը շարժական (motor) ջիղ է եւ կը ջղաւորէ խռչափողի արտաքին մկանները: Ստորին ջիղը շարժական է եւ կը ջղաւորէ ներքին մկանները:
Խռչափողը ունի երեք բնախօսական (physologic) պաշտօններ՝
1. Շնչառական պաշտօն՝
Քիթէն եւ բերանէն ներշնչուած օդը անցնելով խռչափողէն կը հասնի շնչա-փող եւ ապա թոքեր: Շնչառութեան ընթացքին երկու ձայնալարերը պրկուելով կը հեռանան իրարմէ եւ ձայնային ճեղքը կը մնայ բաց: Հետեւաբար օդի ներշնչումը կը կատարուի հանգիստ եւ ամբողջական: Ներշնչումի ընթացքին ձայնային ճեշքը կ՛ըլլայ եռանկիւնաձեւ:
2. Պաշտպանողական պաշտօն՝
Բերնին մէջ գտնուած կերակուրը կլլելու ընթացքին խռչափողը կը խցուի, որպէսզի կերակուրի պատառիկները խռչափող մտնելով թոքերուն չհասնին: Այս գործողութիւնը կ՛իրականանայ հետեւեալ ձեւով՝ խռչափողը կը տեղա-փոխուի իր սովորական վայրէն եւ վեր կ՛ելլէ, մակալեզուակը կը ծածկէ խռչա-փողի անցքը եւ իսկական ու կեղծ ձայնալարերը պրկուելով կը խցեն խռչա-փողին անցքը: Այս միջոցին ակնդարդի մը չափ շնչառութիւնը կը դադրի: Այս բոլորը տեղի կ՛ունենան ակամայ, անգիտակցաբար եւ անկախ մեր կամքէն: Կուլ տալու ընթացքին եթէ խօսինք իսկական եւ կեղծ ձայնալարերը անգի-տակցաբար կը հեռանան իրարմէ, ձայնաճեղքը կը բացուի եւ ենթա-ըմբանին մէջ գտնուած կերակուրի կտորիկներ կը մտնեն խռչափող: Այս միջոցին խռչափողի վերի բաժնի խլնաթաղանթը կը գրգռուի, որուն պատճառով կը յառաջանայ հակադարձային (reflex ) հազ:
3. Ձայնային պաշտօն՝
Ձայնը կը յառաջանայ իսկական ձայնալարերու պրկումներով եւ թրթռացումներով: Ձայնալարերը իրարու կը մօտենան եւ անոնց հասակն ու հաստութիւնը կը փոխուի, իսկ թոքերէն դէպի վեր մղուած օդը իր ուժով կը թրթռացնէ ձայնալարերը: Այս ձայնի արտադրութիւնը կը կոչուի ձայնատուութիւն (phonation):
Ձայնը ունի երեք յատկութիւններ՝
1. Ուժգնութիւն ¥intensity¤, որ կախեալ է արտաշնչուող օդի ճնշումէն եւ ձայնալարերու լարուածութենէն եւ թրթռացումէն:
2. Ձայնի բարձրութիւն-ձայնաստիճան (¥pitch¤© ան կախեալ է ձայնալա-րերու հասակէն, լարուածութենէն, թրթռացումի քանակէն եւ արտաշնչուող օդի ուժէն: Երեխային ձայնը կ՛ըլլայ բարձր, որովհետեւ անոր ձայնալարերը կ՛ըլլան կարճ: Արբունքի շրջանին աճումով տղամարդոց ձայնալարերը կ՛երկարին եւ հետեւաբար անոնց ձայնաստիճանը կը նուազի եւ ձայնը կ՛ըլլայ հաստ:
3. Արագութիւն ¥velocity).
Երգիչներու ձայնը ունի այլ յատկութիւններ, որոնցմէ կարեւորագոյններն են՝ ծաւալ, կշռոյթ (rhythm), ելեւէջ (intonation), ձայնեղանակ (tone), որակ (timbre), հնչողութիւն, գեղեցկութիւն, երանգ եւ ճկունութիւն:
Մեր արտադրած ձայնը կ՛ըլլայ՝
1. Կրծքային, ուր մեծ քանակութեամբ օդ կը կուտակուի թոքերուն մէջ.
2. Խռչափողային, ուր խռչափողը լարուած վիճակի մէջ կ՛ըլլայ եւ խռչաջողի բոլոր մկանները կը գործեն կատարելապէս.
3. Գլխային.
Ձայնալարերը մարմնի բոլոր օրկաններուն նման կ՛ախտահարուին զանազան ձեւերով:
Ձայնալարերու հիւանդութիւններէն կարելի է յիշել հետեւեալները՝
Ա. Ձայնալարերու անդամալուծութիւն (vocal cord paralysis)։ Ան հետեւանքն է խռչափողի շարժական ջիղերու անբնական գործունէութեան, որ կ՛առաջանայ հետեւեալ ազդակներով՝
ա. Խռչափողի շարժական ջիղի ուղղակի վիրաւորանք-վնաս: Այս մէկը տեղի կ՛ունենայ,
1. Վիզի վիրաբուժական գործողութիւններու ընթացքին եւ յատկապէս վա-հանագեղձի վիրահատման (thyroidectomy) ընթացքին.
2. Վիզի զանազան ուռերու ճնշումով.
բ. Վիզի արտաքին հարուած, վնաս վիրաւորում.
գ. Խռչափողի պրկում կծկում (spasm )՝ ուր տեղի կ՛ունենայ ձայնալարերու զօրաւոր կծկումներ: Ան առաւելաբար կը պատահի մանուկներու նոպայական ձեւով եւ տարբեր ուժգնութեամբ:
դ. Ուղեղային եւ թոքային ուռեր, որոնք կը ճնշեն ձայնալարերու շարժուն ջիղերուն վրայ եւ պատճառ կը դառնան անոնց անգործութեան:
ե. Ոչ օրկանային պատճառներով ձայնալարերու անշարժութիւն.
Ան կը պատահի հետեւեալ ձեւերով՝
1. Առողջ չափահաս անձ մը կամովին եւ ուզած ժամանակ իր հակակշռին տակ կը պահէ իր ձայնալարերը եւ կ’առաջացնէ ժամանակաւոր ձայնալարերու անդամալուծութին:
2. Ջղացնցային (hysterical) անդամալուծութիւն, որ կ’առաջանայ ակամայ ջղացունց անհատներու մօտ.
3. Հոգեբանական եւ հոգեկան այլ խանգարումներու հետեւանքով.
4. Անակնկալ սարսափի, ահի եւ վախի պատճառներ.
զ. Ձայնալարերու վատորակ ուռեր (malignant tumor, cancer).
Բ. Ձայնալարերու բորբոքումներ՝
Խռչափողի բորբուքումով կը բորբոքին նաեւ ձայնալարերը: Անոնց բորբոքումը հետեւանքն է ընդհանրապէս ըմբանի բորբոքումին, սակայն ան կը պատահի նաեւ առանձնաբար: Ձայնալարերը կ՛ախտահարուին մանրէներով եւ ժահրերով եւ տեղի կ՛ունենան մանրէական եւ ժահրային խռչափողատապ (laryngitis): Անոր ախտանշաններ՝ խռպոտութիւն, ոչ-մաքուր հնչողականու-թիւն, չոր հազ, քերթուածութեան զգացում:
Ձայնալարերու յատուկ բորբոքում մըն է կեղծմաշկը (diphtheria) մղձկա-հազը (croup):
Գ. Ձայնալարերու ջրուռեցք (edema). ան կը կաշկանդէ ձայնալարերու ա-զատ շարժումները: Ջրուռեցքը կ’առաջանայ զանազան ձեւերով.
ա. Ձայնալարերու գրգռութիւն. Ան տեղի կ՛ունենայ մթնոլորտային փոփո-խութիւններով, կլիմայի անկանոնութիւններով. ապականած օդով, ծխախոտի գործածութեամբ, թունաւոր կազերով, գործարաններու ծուխերով եւ խտացած շոգիով:
բ. Խռչափողի գերզգայնութիւն (allergic laryngitis).
գ. Գերզգայնութեան հակադարձութիւն (anaphylaxis).
Դ. Ձայնալարերու անխնայ գործածութիւն, մասնաւորապէս երգիչներու, կը-ղերականներու, քարոզիչներու եւ ուսուցիչներու կողմէ: Անոնց ձայնալարերը կը կորսնցնեն իրենց բնական գործելակերպը եւ շրջան մը ետք կ՛ունենան ձայնալարային նոտեր եւ խոցեր, որոնք առաւել կը վատթարացնեն կացու-թիւնը:
Ե. Ձայնալարերու այրուածք. ան կ՛առաջանայ ներշնչուած քիմիական կազե-րով, ստամոքսա-որկորային ետհոսքի (gastro-esophageal reflux) թթուային հե-ղուկի եւ այլ տեսակ թունաւոր հեղուկներու ներխուժումով խռչափողէն ներս
Զ. Ենթաձայնալարային տարածքի ջրուռեցք.
Է. Խռչափողի աճառներու յօդաբորբ, որ արգելք կը հանդիսանայ ձայնալա-րերու պրկումներուն.
Ը. Օտար մարմիններու ներխուժումը խռչափողէն ներս.
Թ. Մանկական-պատանեկան ձայնալարային ցցօնային խմբաւորումներ (pa-pilloma, polyposis).
Ժ. Ձայնալարերու լաւորակ ուռեր՝ սպիտակաբիծեր (leukoplakia) նօտեր (nodes) եւ ցցօններ (polyps).
ԺԱ. Ձայնալարերու վատորակ ուռեր՝ քաղձկեղ.
ԺԲ. Ծերութեան ձայնալարերու տկարութիւն.
ԺԳ. Ընդոծին ձայնալարային թաղանթ (congenital web).
Վերոյիշեալ ձայնալարային բոլոր հիւանդութիւններուն հետեւանքով տեղի կ’ունենան ձայնալարային ճեղքի նեղացում, որ կը յառաջացնէ մասնաւորապէս շունչի զանազան աստիճանի դժուարութիւն-շնչահեղձութիւն, կապտութիւն, շնչասլոց, չոր հազ, թեթեւ ցաւ որ կը տարածուի դէպի ականջներ:
Ձայնալարերու քննութիւնը կը կատարուի խռչափողի ուղղակի կամ անուղղակի դիտումով (direct and indirect laryngoscopy): Խռչափողադիտակի (laryngoscope) միջոցաւ կը տեսնենք ձայնալարերուն շարժումները, թրթռա-ցումները, անդամալուծութիւնը, խռչափողի խլնաթաղանթի իրավիճակը եւ խռչափողային լաւորակ ու վատորակ ուռերը:
Ձայնալարային հիւանդութիւններու դարմանումի պարագային կը թելա-դրուի՝
1. Կատարեալ ձայնի հանգիստ՝ չխօսիլ, չերգել, չպոռալ.
2. Շոգիի ներշնչում.
3. Հակագերզգայնութեան եւ հակամանրէական դեղեր:
4. Հեռու մնալ ծխախոտէ եւ ծխողներէ:
Իւրաքանչիւր հիւանդութեան պարագային կը կիրարկուի յատուկ դարմանամիջոց:
Հոս կ’ուզեմ շատ հակիրճ ձեւով անդրադառնալ կեղծմաշկի եւ մղձկահազի մասին:
Կեղծմաշկը կը պատահի ընդհանրապէս մանուկներու: Ան մանրէական բորբոքում մըն է: Անոր ախտանշաններն են՝ ձայնալարերու խիստ կարմրու-թիւն, մակերեսային փառ, այտուց, ձայնաճեղքի նեղացում, շնչասլոց եւ խզզոց, ձայնի խիստ խռպոտութիւն, հաչոցանման չոր հազ, դժուար եւ աղմուկով շնչառութիւն եւ ուժգին շնչահեղձութիւն ու կապտութիւն:
Մղձկահազը նոյնպէս մանկական մանրէական հիւանդութիւն մըն է: Անոր ախտանշաններն են՝ ժամանակաւոր կարճ տեւողութեամբ գիշերային յան-կարծակի շնչառգելութիւն, շնչասլոց, որոնք բոլորը կ՛անհետանան ինքնաբե-րաբար: Ասոնց հետ միատեղ կը պատահին՝ գրգռուած չոր հաչոցանման հազ, վիզի եւ անրակի (clavicle) վերին եւ ստորին ու վերնափորի փոսիկներու խորացում:
Կեղծմաշկի եւ մղձկահազի դարմանումը կը կարօտի յատուկ հակաման-րէական դեղերու, հիւանդանոցային խնամք եւ երբեմն մեկուսացում, թթուա-ծինի ներարկում: Յառաջացած պարագաներուն ստիպողաբար շնչահեղձու-թեան համար կը կատարուի խռչափողային ներփողարկում (intubation) եւ յաճախ խռչափողածակում (laryngotomy) ու ներխռչափողային մետաղային կամ կերպնկալ խողովակի մը ներմուծումը: Այս խողովակը կազմուած է ներքին եւ արտաքին բաժիններէ: Արտաքին բաժինը կ՛ամռացուի մորթին իսկ ներքին բաժինը կարելի է դուրս հանել ամէն օր մաքրութեան համար: Այս երկու միջոցառումները կը կատարուին բաւականաչափ օդ եւ թթուածին մա-տակարարելու համար թոքերուն: